Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______

от "__" ________________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

ОН │ ОНА

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

1. Фамилия │

до расторжения брака │

2. Фамилия │

после расторжения брака │

3. Имя │

4. Отчество │

5. Дата рождения "__" __________ года│ "__" ___________ ____ года

6. Место рождения │

7. Гражданство │

8. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

заявителя) │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года