Приложение N 33. Свидетельство об установлении отцовства (Форма бланка)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

об установлении отцовства)

"__" _______________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

признан отцом ребенка _____________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

родившегося "__" __________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

у _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

об установлении отцовства)

"__" __________________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________

имени _______________________ отчества ____________________________________

о чем ________________ года ______________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта об установлении отцовства N ________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа загса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

серия, номер