Приложение N 11. Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка) (Форма N 12)

Заявление принято Запись акта об установлении

"__" __________ ____ г. отцовства

регистрационный N ________ N _________

__________________________ от "__" ___________ ____ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа ____________________________

__________________________________________

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество отца

и ________________________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(совместное заявление отца и матери ребенка,

не состоящих между собой в браке на момент

рождения ребенка)

Я, ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

__________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Я, ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

мать ребенка ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

подтверждаю, что __________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ отец │ мать │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 5. │Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │ │

│ │заявителя) │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 6. │Место жительства │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │ серия _____ │ серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │

│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│

│ │(графа заполняется в случае │___________________________________│

│ │вступления матери ребенка в брак│ наименование органа ЗАГСа │

│ │с его отцом после рождения │ │

│ │ребенка) │ │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку:

фамилии ___________________________________________________________________

имени _____________________________________________________________________

отчества __________________________________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________

___________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з N __________

________________________ ____________________________

подпись отца подпись матери

"__" ___________ ____ г.

Я, ___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>.

"__" __________ ____ г. _______________________

подпись

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления

отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню

подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом

соответствии с настоящей формой.