Приложение N 2. Заявление о рождении (Форма N 1)

Запись акта о рождении

N __________

от "__" ______________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ___________________

_________________________________

от ______________________________

фамилия, имя, отчество отца

и _______________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное

подчеркнуть) пола "__" _____________ ____ г.

Сообщаем о себе следующие сведения.

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ отец │ мать │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 5. │Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │ │

│ │родителей) │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 6. │Место жительства │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │ серия _____ │ серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│ 8. │Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │

│ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │

│ │ │от "__" _____________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │свидетельство об установлении │

│ │ │отцовства │

│ │ │запись акта N ________________ │

│ │ │от "__" _____________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему:

фамилии _______________________________________________________________

имени _________________________________________________________________

отчества ______________________________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/

не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное

подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

__________________________________ _______________________________

подпись отца подпись матери

"__" ________________ ____ г.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.