Приложение N 8. Заявление о расторжении брака (Форма N 9)

Заявление принято Государственная регистрация расторжения

"__" _____________ ____ г. брака назначена

регистрационный N ________ на "__" ______________________ ____ г.

__________________________ в ____________ часов

подпись должностного лица, Запись акта о расторжении брака

принявшего заявление N ____________

от "__" ______________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________________

__________________________________________

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака

с _________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 5. │Национальность <*> │ │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │ │

│ │заявителя) │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 6. │Место жительства <**> │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│ 7. │Основание для расторжения брака │решение суда ______________________│

│ │ │ наименование суда │

│ │ │___________________________________│

│ │ │от "__" _________________ ____ г. │

│ │ │о признании _______________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество│

│ │ │безвестно отсутствующим/ │

│ │ │недееспособным (нужное │

│ │ │подчеркнуть); │

│ │ │приговор суда _____________________│

│ │ │ наименование суда │

│ │ │___________________________________│

│ │ │от "__" ________________ ____ г. │

│ │ │об осуждении ______________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество│

│ │ │к лишению свободы на срок __ лет │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 8. │Документ, удостоверяющий │___________________________________│

│ │личность <*> │ наименование документа │

│ │ │серия ___________ N _______________│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" _____________________ ____ г. │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 9. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │

│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Прошу присвоить мне фамилию ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый

адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно

отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения

супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"__" ______________ ____ г. ___________________

подпись

--------------------------------

<*> Заполняется в отношении заявителя.

<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим,

указывается последнее известное место жительства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.