Приложение N 9. Заявление о расторжении брака (на основании решения суда о расторжении брака) (Форма N 10)

Запись акта о расторжении брака

N _________________

от "__" _______________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________________

__________________________________________

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________

фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака

в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование суда

от "__" ____________ ____ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 5. │Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │ │

│ │каждого из лиц, расторгающих │ │ │

│ │брак) │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 6. │Место жительства │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │ серия _____ │ серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │

│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему _____________________________

ей ______________________________

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

___________________________ ___________________________

он она

подписи лиц, расторгающих брак

"__" _____________________ ____ г.

--------------------------------

<*> Заполняется в отношении заявителя.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.