Приложение N 12. Заявление об установлении отцовства (заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка) (Форма N 13)

Заявление принято Запись акта об установлении

"__" __________ ____ г. отцовства

регистрационный N ________ N _________

__________________________ от "__" ___________ ____ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа ____________________________

__________________________________________

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество отца

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка

на момент рождения ребенка)

Я, ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

__________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "__" ______________ ____ г.

___________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у ________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество матери ребенка

которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских

прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть),

что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,

запись акта N ________ от "__" ________ ____ г.

__________________________________________________________________________;

наименование органа ЗАГСа

решение суда __________________________________________________________

наименование суда

от "__" ______________ ____ г.

о признании _______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда __________________________________________________________

наименование суда

от "__" _________________ ____ г.

о лишении родительских прав ______________________________________________;

фамилия, имя, отчество матери ребенка

справка органа внутренних дел N __________ от "__" ____________ ____ г.

__________________________________________________________________________,

наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания ________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" _______ ____ г. │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 5. │Национальность │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │

│ │заявителя) │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 6. │Место жительства │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 7. │Документ, удостоверяющий │__________________________________ │

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N __________________ │

│ │ │__________________________________ │

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку:

фамилии ___________________________________________________________________

имени _____________________________________________________________________

отчества __________________________________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________

___________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з N __________

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

"__" _______________ ____ г. ____________________________

подпись отца

Я, ___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>.

"__" __________ ____ г. _______________________

подпись

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления

отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню

подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом

соответствии с настоящей формой.