Приложение N 14. Заявление о перемене имени (Форма N 15)

Заявление принято Запись акта о перемене имени

"__" __________________ ____ г. N ______________

регистрационный N _____________ от "__" ____________ ____ г.

_______________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа _____________________________

___________________________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество лица, желающего

___________________________________________

переменить имя

___________________________________________

телефон (домашний, служебный)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на ________________________________________________________________

собственно имя на _________________________________________________________

отчество на _______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, собственно имя, │ │

│ │отчество │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" _______ ____ г. │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 4. │Реквизиты записи акта о │запись акта о рождении │

│ │рождении │N ______ от "__" _________ ____ г.│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 5. │Гражданство │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 6. │Национальность │ │

│ │(графа заполняется по │ │

│ │желанию заявителя) │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 7. │Семейное положение │__________________________________│

│ │(состоит или не состоит в │запись акта о ____________________│

│ │браке, вдовец (вдова), │N ______ от "__" _________ ____ г.│

│ │разведен(а)) │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 8. │Сведения о детях, не достигших │1. _______________________________│

│ │совершеннолетия │ фамилия, имя, отчество │

│ │(фамилия, имя, отчество, дата │"__" _____________________ ____ г.│

│ │рождения) │ дата рождения │

│ │ │запись акта о рождении N _________│

│ │ │от "__" __________________ ____ г.│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │2. _______________________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество │

│ │ │3. _______________________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 9. │Причина перемены фамилии, │ │

│ │собственно имени, отчества │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 10.│Место жительства │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 11.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N __________________│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" _______ ____ г. │

└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ ____ г. ______________________________________

подпись лица, желающего переменить имя

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом

соответствии с настоящей формой.