Приложение N 17. Заявление (Форма N 18)

Приложение N 17

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 18

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

В отдел ЗАГСа _____________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия _________ N _____________

выдан _____________________________________

"__" _________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _______________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения "__" _____________________ ____ г.

Место рождения ____________________________________________________________

Родители: отец ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

мать ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Место государственной регистрации _____________________________________

наименование органа ЗАГСа

__________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N _________

Документ необходим ____________________________________________________

"__" _________________ ____ г. ____________________________

подпись