Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (Образец заполнения)

Приложение N 1

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10

См. данную форму в MS-Word.

(образец заполнения)

Акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий

для осуществления медицинской деятельности

г. _______________ с "__" ________ 20__ г.

__ ч __ мин.

по "__" _______ 20__ г.

__ ч __ мин.

Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа __________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от "__" ______________ 20__ г. N __ осуществлена проверка возможности

выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской

деятельности, регламентированных Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о

лицензировании медицинской деятельности":

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны ___________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

присутствовали: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской

деятельности: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка

соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц,

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики)

ОГРН (ГРН) ____________________________

ИНН ___________________________________

ОКПО __________________________________

Учредительные документы: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве

собственности или ином законном основании соответствующих помещений,

зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих

установленным к ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации

права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы,

подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ

(услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты,

операционные и иные кабинеты: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на

объект деятельности соискателя лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном

основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,

необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к

ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании

медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): __________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя

руководителя юридического лица либо у руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,

- высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной

помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или

дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы

по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о

лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на

должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

___________________________________________________________________________

4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о

послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском

образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов

федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и

социального развития): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в

соответствии с записями в трудовой книжке): _______________________________

___________________________________________________________________________

5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином

законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),

имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и

сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых

работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о

послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском

образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов

федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и

социального развития): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.2. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в

соответствии с записями в трудовой книжке): _______________________________

___________________________________________________________________________

6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,

не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение

квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих

техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата

договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ

(услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы:

В результате проведенной проверки возможности выполнения

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

лицензионных требований и условий установлено:

соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты

настоящего акта и работы и услуги): _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для

осуществления медицинской деятельности осуществлена:

_____________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_____________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_____________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

В журнале учета контрольно-надзорных мероприятий сделана запись N ___

от ___________ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).

Со стороны ____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

с актом проверки ознакомлены/отказались:

_____________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_____________________ __________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________