Приложение N 9. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по производству медицинской техники (Образец заполнения)

Акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий по производству

медицинской техники

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

город ____________ город _____________________

"__" _______________ 20__ г. "__" ________________ 20__ г.

_________ ч _________ мин. ____________ ч _________ мин.

Место, дата и время начала Место, дата и время окончания

мероприятия мероприятия

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития в составе: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании приказа Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N _______

проведена проверка юридического лица (индивидуального предпринимателя)

по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности (см. пп.

1.4 п. 1).

При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали ________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя)