Приложение N 3. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Образец заполнения)

Акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий при осуществлении

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Список I,

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

г. __________________ "__" ________ 20__ г.

_____ ч. _____ мин.

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития в составе ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа Росздравнадзора от "__" ______ 20__ г.

N ______ в присутствии должностных лиц со стороны соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных

требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о

лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ" _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу: ____

___________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон/факс: Директора _____ Ответственного за хранение и учет НС и ПВ ___

Основной государственный регистрационный номер: ___________________________

ИНН юридического лица _____________________________________________________

ИФНС ______________________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

___________________________________________________________________________

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных подразделений) ______________

Лицензия на вид деятельности ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выдана ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N ________ от "__" _______ г. Срок действия лицензии до "__" ___________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

┌───────────────────┬─────┬──────────────┬─────┬─────────────────┬────────┐

│Культивирование │ │Использование │ │Реализация │ │

├───────────────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤

│Переработка │ │Приобретение │ │Изготовление │ │

├───────────────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤

│Распределение │ │Перевозки │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤

│Уничтожение │ │Хранение │ │ │ │

└───────────────────┴─────┴──────────────┴─────┴─────────────────┴────────┘

аналитических (стандартных) образцов.

Последнее обследование проведено __________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проверки возможности выполнения соискателем лицензии

лицензионных требований и условий установлено: