Приложение N 3. Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10)

Медицинская документация

Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

Диспансеризация

пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот

и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. Отчетный период: с ____________ по ____________ 20__ г.

2. ____________________________________________________________ N _________

(наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации)

___________________________________________________________________________

(ведомственная принадлежность)

Профиль:

Адрес:

3. Число детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования

и социальной защиты (далее - дети-сироты):

4. ________________________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального учреждения

здравоохранения, проводившего диспансеризацию детей-сирот)

5. Структура выявленной патологии:

┌───┬────────────────────┬─────────┬───────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬────────────────┐

│ N │ Наименование │ Код по │Всего │Удельный вес│Из числа │Удельный │Расхождение диа-│

│п/п│ заболеваний (по │ МКБ-10 │зарегистри-│зарегистри- │зарегистриро-│вес забо- │гнозов (из обще-│

│ │классам и отдельным │ │ровано │рованных │ванных забо- │леваний (из│го числа зареги-│

│ │ нозологиям) │ │заболеваний│заболеваний │леваний выяв-│числа впер-│стрированных │

│ │ │ │ │ │лено впервые │вые выяв- │заболеваний) до │

│ │ │ │ │ │(из графы 4) │ленных) │и после проведе-│

│ │ │ │ │ │ │ │ния диспансери- │

│ │ │ │ │ │ │ │зации │

│ │ │ │ │ │ │ │(из графы 4) │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 1.│Некоторые │A00 - B99│ │ │ │ │ │

│ │инфекционные и │ │ │ │ │ │ │

│ │паразитарные │ │ │ │ │ │ │

│ │заболевания, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │туберкулез, │A15 - A19│ │ │ │ │ │

│ │ВИЧ, СПИД │B20 - B24│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 2.│Новообразования │C00 - D48│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 3.│Болезни крови и │D50 - D89│ │ │ │ │ │

│ │кроветворных органов│ │ │ │ │ │ │

│ │и отдельные │ │ │ │ │ │ │

│ │нарушения, │ │ │ │ │ │ │

│ │вовлекающие иммунные│ │ │ │ │ │ │

│ │механизмы │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 4.│Болезни эндокринной │E00 - E90│ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │расстройства питания│ │ │ │ │ │ │

│ │и нарушения обмена │ │ │ │ │ │ │

│ │веществ, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │сахарный диабет │E10 - E14│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 5.│Психические │F00 - F99│ │ │ │ │ │

│ │расстройства и │ │ │ │ │ │ │

│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │

│ │поведения, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │умственная │ │ │ │ │ │ │

│ │отсталость │F70 - F79│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 6.│Болезни нервной │G00 - G98│ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │церебральный │ │ │ │ │ │ │

│ │паралич и другие │ │ │ │ │ │ │

│ │паралитические │ │ │ │ │ │ │

│ │синдромы │G80 - G83│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 7.│Болезни глаза и его │H00 - H59│ │ │ │ │ │

│ │придаточного │ │ │ │ │ │ │

│ │аппарата │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 8.│Болезни уха и │H60 - H95│ │ │ │ │ │

│ │сосцевидного │ │ │ │ │ │ │

│ │отростка │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 9.│Болезни системы │I00 - I99│ │ │ │ │ │

│ │кровообращения │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│10.│Болезни органов │J00 - J99│ │ │ │ │ │

│ │дыхания, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │астма, астматический│ │ │ │ │ │ │

│ │статус │J45 - J46│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│11.│Болезни органов │K00 - K93│ │ │ │ │ │

│ │пищеварения │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│12.│Болезни кожи и │L00 - L99│ │ │ │ │ │

│ │подкожной клетчатки │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│13.│Болезни костно- │M00 - M99│ │ │ │ │ │

│ │мышечной системы и │ │ │ │ │ │ │

│ │соединительной ткани│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│14.│Болезни мочеполовой │N00 - N99│ │ │ │ │ │

│ │системы │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│15.│Отдельные состояния,│P00 - P96│ │ │ │ │ │

│ │возникающие в │ │ │ │ │ │ │

│ │перинатальном │ │ │ │ │ │ │

│ │периоде │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│16.│Врожденные аномалии,│Q00 - Q99│ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │развития нервной │ │ │ │ │ │ │

│ │системы, │Q00 - Q07│ │ │ │ │ │

│ │системы │ │ │ │ │ │ │

│ │кровообращения, │Q20 - Q28│ │ │ │ │ │

│ │костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │

│ │системы │Q65 - Q79│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│17.│Травмы, отравления и│S00 - T98│ │ │ │ │ │

│ │некоторые другие │ │ │ │ │ │ │

│ │последствия │ │ │ │ │ │ │

│ │воздействия внешних │ │ │ │ │ │ │

│ │причин │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│18.│Прочие │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│19.│Итого │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴────────────────┘

6. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

6.1.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с │

│заболеванием │

├────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬─────┤

│в усло- │в образо-│в учрежде-│в амбула- │в стациона-│в стациона-│в стацио- │в са-│

│виях до-│вательном│нии соци- │торно-поли-│ре муници- │ре субъекта│наре феде-│нато-│

│ма ре- │учрежде- │альной за-│клинической│пального │Российской │рального │рии │

│бенка │нии │щиты │сети │уровня │Федерации │уровня │ │

├────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┴─────┘

6.2.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Рекомендации по дальнейшему лечению │

├────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬─────┤

│в усло- │в образо-│в учрежде-│в амбула- │в стациона-│в стациона-│в стацио- │в са-│

│виях до-│вательном│нии соци- │торно-поли-│ре муници- │ре субъекта│наре феде-│нато-│

│ма ре- │учрежде- │альной за-│клинической│пального │Российской │рального │рии │

│бенка │нии │щиты │сети │уровня │Федерации │уровня │ │

├────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┴─────┘

7. Высокотехнологичные виды медицинской помощи:

7.1. рекомендованы: _____________________ чел.;

(число детей-сирот)

7.2. оказаны (по итогам диспансеризации предыдущего года)

_____________________ чел.

(число детей-сирот)

8. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших

диспансеризацию детей-сирот):

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Нуждаются в дополнительном обследовании │

├─────────┬────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ всего │ процент от │ на уровне субъекта │ на федеральном уровне │

│(человек)│ общего числа │ Российской Федерации │ │

│ │ прошедших ├─────────┬─────────────────┼─────────┬─────────────────┤

│ │диспансеризацию │ всего │процент от общего│ всего │процент от общего│

│ │детей-сирот (%) │(человек)│ числа прошедших │(человек)│ числа прошедших │

│ │ │ │ диспансеризацию │ │ диспансеризацию │

│ │ │ │ детей-сирот (%) │ │ детей-сирот (%) │

└─────────┴────────────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┘

9. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Инвалидность │

├───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────┬───────────┬───────┬─────────┬──────────┤

│установлена до проведения настоящей диспансеризации│ установлена впервые │ всего │ процент │в усло-│в образо-│в учрежде-│

├─────────────────────────┬─────────────────────────┤ за отчетный период │ детей- │ инвалидов │виях │вательном│нии соци- │

│ с рождения │ приобретенная │ │инвалидов│ от общего │дома │учрежде- │альной за-│

├─────────┬───────────────┼─────────┬───────────────┼─────────┬───────────────┤(человек)│ числа │ребенка│нии │щиты │

│ всего │ процент от │ всего │ процент от │ всего │ процент от │ │осмотренных│ │ │ │

│(человек)│ общего числа │(человек)│ общего числа │(человек)│ общего числа │ │детей-сирот│ │ │ │

│ │ прошедших │ │ прошедших │ │ прошедших │ │ (%) │ │ │ │

│ │диспансеризацию│ │диспансеризацию│ │диспансеризацию│ │ │ │ │ │

│ │детей-сирот (%)│ │детей-сирот (%)│ │детей-сирот (%)│ │ │ │ │ │

├─────────┼───────────────┼─────────┼───────────────┼─────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼───────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────────┴─────────┴───────────────┴─────────┴───────────────┴─────────┴───────────┴───────┴─────────┴──────────┘

10. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:

┌─────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

│Назначено│ ИПР выполнена │ИПР выполнена частично│ ИПР начата │ ИПР не выполнена │

│ ИПР │ полностью │ │ │ │

├─────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┤

│ всего │ всего │ процент от │ всего │ процент от │ всего │ процент от │ всего │ процент от │

│(человек)│(человек)│назначенного│(человек)│назначенного│(человек)│назначенного│(человек)│назначенного│

│ │ │ (%) │ │ (%) │ │ (%) │ │ (%) │

├─────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┘

10.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

┌───┬────────┬────────┬───────┬───────────────────────────────────────────┐

│N │Фамилия,│ Дата │ Дата │ Наименование стационарного учреждения │

│п/п│ имя, │рождения│осмотра│ постоянного пребывания ребенка │

│ │отчество│ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────┼───────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────┴───────┴───────────────────────────────────────────┘

11. Охват профилактическими прививками детей-сирот и детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации:

┌────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Всего │ Не привиты по медицинским │ Не привиты по другим причинам │

│ привито по │ показаниям │ │

│календарному├─────────┬──────────────────┼────────────┬──────────────────┤

│ плану │полностью│частично (человек)│ полностью │частично (человек)│

│ (человек) │(человек)│ │ (человек) │ │

├────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────────┘

12. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

┌─────────────────────────────────┬───────┬────────┬───────┬──────┬───────┐

│ │ I │ II │ III │ IV │ V │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────┼──────┼───────┤

│Всего (человек) │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼────────┼───────┼──────┼───────┤

│Процент от общего числа прошедших│ │ │ │ │ │

│диспансеризацию детей-сирот (%) │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴───────┴────────┴───────┴──────┴───────┘

Руководитель стационарного

учреждения ______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)