Приложение N 2. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Учетная форма N 030-Д/с/09-10)

Код формы по ОКУД ____________

Код стационарного

учреждения по ОКПО ___________

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/09-10

Утверждена

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 15 апреля 2010 г. N 240н

Карта

диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях

детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. _________________________________________________________ N ____________

(наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования,

соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия __________________ N _________________. Страховая

компания:

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: __________________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: __________________

8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по

возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

8.1. Дата выбытия:

9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в

санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования:

11. _______________________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального учреждения

здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______;

окружность головы (см) __________.

12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) __________; рост (см)

__________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,

низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития)

__________; моторная функция (возраст развития) __________; эмоциональная и

социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития)

__________; предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные

(нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:

15.1. Практически здоров.

15.1.1. Диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10):

15.1.2. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.3. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15. <*>

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного

обследования:

16.1. Практически здоров.

16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз

предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,

в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП)

по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,

в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, областном/краевом/республиканском уровне, на

федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз

предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,

в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,

в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16. <*>

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) _______________________________; дата последнего

освидетельствования _________________________.

18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;

новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный

диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе

умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный

паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного

аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы

кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический

статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни

мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии

системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия

травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное

подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные;

другие психологические;

языковые и речевые;

слуховые и вестибулярные;

зрительные;

висцеральные и метаболические расстройства питания;

двигательные;

уродующие;

общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения: _____________________;

выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

привит по возрасту;

не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

не привит по другим причинам: полностью, частично;

нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2.

Полиомиелит - V1, V2, V3,

R1, R2, R3.

АКДС - V1, V2, V3.

АДСМ.

АДМ.

Корь - V; R.

Эпидемический паротит - V; R.

Краснуха - V; R.

Гепатит B - V1, V2, V3.

23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров врачей:

педиатра ______________________________;

невролога _____________________________;

офтальмолога __________________________;

детского хирурга ______________________;

оториноларинголога ____________________;

акушера-гинеколога ____________________;

стоматолога детского ____________________________________;

ортопеда-травматолога (детского хирурга) ________________;

психиатра (с 3-х лет) ___________________________________;

детского уролога-андролога (с 5 лет) ____________________;

эндокринолога детского (с 5 лет) ________________________.

26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови _______________;

общий анализ мочи ________________;

УЗИ: тазобедренных суставов ______________________;

сердца ____________________;

почек _____________________;

печени и желчного пузыря ____________________;

ЭКГ ____________________.

Врач-педиатр ____________________ _______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)