Оборотная сторона бланка платежного документа ф. N ПД-4сб (налог)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ ____________________________________________________│ │

│ (Ф.И.О. плательщика) │ │

│ │ │

│ ____________________________________________________│ │

│ (адрес плательщика) │ │

│ │ │

│ ИНН плательщика: ___________________________________│ │

│ │ │

│ N лицевого счета плательщика: ______________________│ │

│ │ │

│ Сумма _________________________________ руб. __ коп.│ │

│ │ │

│ Плательщик (подпись): Дата: _______│ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ ____________________________________________________│ │

│ (Ф.И.О. плательщика) │ │

│ │ │

│ ____________________________________________________│ │

│ (адрес плательщика) │ │

│ │ │

│ ИНН плательщика: ___________________________________│ │

│ │ │

│ N лицевого счета плательщика: ______________________│ │

│ │ │

│ Сумма _________________________________ руб. __ коп.│ │

│ │ │

│ Плательщик (подпись): Дата: _______│ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘