Жилищно-бытовые условия

Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом

_____________________________

Число комнат в квартире ________ этаж ___________ лифт (есть, нет)

Число контактных в квартире всего _________ чел., из них члены

семьи больного ________________, в т.ч.:

взрослых ____________________________, __________ чел.

подростков __________________________, __________ чел.

детей до 14 лет _____________________, __________ чел.

беременных __________________________, ___________чел.

работников детских, пищевых и

приравненных к ним учреждений _______, ___________чел.

Семья больного занимает __________ комнат, метраж _________ кв. м,

_______________ кв. м, ______________ кв. м, ______________ кв. м.

Всего кв. м ______________________

Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату

__________________ кв. м. В одной комнате __________________ кв. м

с больным проживает ___________ чел., в т.ч. детей _______________

Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного (сухая,

сырая, солнечная, темная, теплая, холодная, грязная, чистая,

заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).

Отопление ___________ канализация ___________ вентиляция _________

Помещение нуждается в ремонте: да, нет, мелком, среднем,

капитальном, не подходит для проживания.

В каком году улучшились жилищные условия _________________________

Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу _________

__________________________________________________________________