Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСБ РФ от 24.06.2009 N 287 (ред. от 12.04.2010) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по выявлению электронных...

Приложение N 2. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 2

к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)

См. данную форму в MS-Word.

____________ 20__ г. Начальнику Центра по

N __________________ лицензированию, сертификации и

защите государственной тайны

ФСБ России

_________________________

(инициалы, фамилия)

107031, г. Москва, ул. Большая

Лубянка, д. 2

Заявление

о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его

организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,

подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности <*>)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес <**>)

___________________________________________________________________________

(индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

___________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

___________________________________________________________________________

в налоговом органе; ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

___________________________________________________________________________

лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

___________________________________________________________________________

внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

Приложение N 1. Схема последовательности действий при исполнении государственной функции Приложение N 3. Почтовые адреса территориальных органов безопасности