Приложение N 2. Реестр сведений о государственной регистрации смерти (Форма РСРС)

Приложение N 2

к Приказу ФОМС

от 04.05.2010 N 90

См. данную форму в MS-Word.

Форма РСРС

Отправитель:

---------------------------------------------------------------------------

Наименование территориального фонда ОМС, направляющего сведения

Получатель:

---------------------------------------------------------------------------

Наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений

Реестр сведений о государственной регистрации смерти

┌───┬───────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование │ Основные сведения об умершем │ Место рождения │ Запись │ Сведения о документе, │ Последнее │ФИО руково- │Дата пред-│

│п/п│ органа записи │ │ │ акта о │ удостоверяющем личность │ место │дителя ор- │ставления │

│ │ актов │ │ │ смерти │ │ жительства │гана записи │сведений │

│ │ гражданского ├─────┬─────┬────────┬─────┬────────┬──────┼───────┬─────┬────────────┬──────┼─────┬────┼──────┬─────┬─────┬──────┬─────┼──────┬─────┤актов граж- │органом │

│ │ состояния, │фами-│ имя │отчество│ пол │ дата │ дата │ город │район│ субъект │госу- │номер│дата│наз- │серия│номер│ дата │ кем │индекс│адрес│данского │записи │

│ │ сообщившего │лия │ │ │(м/ж)│рождения│смерти│(село, │ │ Российской │дар- │ │ │вание │ │ │выдачи│выдан│ │ │состояния │актов │

│ │ сведения о │ │ │ │ │ │ │деревня│ │ Федерации │ство │ │ │доку- │ │ │ │ │ │ │ │граждан- │

│ │государственной│ │ │ │ │ │ │и др.) │ │ (область, │(стра-│ │ │мента │ │ │ │ │ │ │ │ского │

│ │ регистрации │ │ │ │ │ │ │ │ │ край, │на) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │состояния │

│ │ смерти │ │ │ │ │ │ │ │ │республика) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼─────┼────────────┼──────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────┴─────┴────────┴─────┴────────┴──────┴───────┴─────┴────────────┴──────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴────────────┴──────────┘

Исполнительный директор Подпись Расшифровка подписи

М.П.

Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации смерти (Форма СРС)