Акт отбора проб и (или) образцов товаров

___________________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

Акт отбора проб и (или) образцов товаров

"__" ____________ 20__ г. N _______

I. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа,

___________________________________________________________________________

отобравшего пробы и (или) образцы товаров

в присутствии:

декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или

их представителей, представителя назначенного оператора почтовой связи (при

отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых

отправлениях) _____________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

наименование и номер документа, удостоверяющего личность,

место жительства)

понятых: __________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

___________________________________________________________________________

иных лиц: _________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

с участием:

таможенного эксперта (эксперта): __________________________________________

(место работы, должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность,

место жительства)

специалиста: ______________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

которому разъяснены его права и обязанности, установленные статьей 346

Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,

иных лиц: _________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

в соответствии со статьей 393 Таможенного кодекса Евразийского

экономического союза произвел отбор проб и (или) образцов товаров

из числа ____________________________________________________,

(наименование объектов)

принадлежащих _____________________________________________________________

(указать полное наименование организации, обладающей

___________________________________________________________________________

полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение;

для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения,

наименование и номер документа, удостоверяющего личность,

место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

находившихся ______________________________________________________________

(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже,

почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)

перемещаемых (перемещенных) из ___________________ в _____________________,

(какой страны) (какую страну)

и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен

настоящий акт.

II. Перед началом отбора проб и (или) образцов товаров лицам, указанным в

разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право

присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб и (или)

образцов товаров, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению

в акт.

__________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

__________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

III. Отбор проб и (или) образцов товаров проводился в условиях

______________________________________ и __________________________________

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном

освещении)

по адресу: ________________________________________________________________

При отборе проб и (или) образцов товаров применялись технические средства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проб и (или) образцов товаров

IV. По настоящему акту в качестве -------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

отобраны:

┌───┬─────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование, индивидуальные признаки │Количество, │Стоимость │

│п/п│ объектов, отобранных в качестве проб │ вес │ │

│ │ и (или) образцов товаров <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘

___________________________________________________________________________

(если есть приложение, указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и

страны изготовления.

Отобранные пробы и (или) образцы товаров __________________________________

(являются/не являются опасными,

___________________________________________________________________________

подвергающимися быстрой порче, если опасность существует - указать вид

опасности, для товаров, подвергающихся быстрой порче, - указать

сроки и условия хранения).

V. Отобранные пробы и (или) образцы товаров) упакованы ____________________

(вид упаковки,

___________________________________________________________________________

пояснительные надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим

___________________________________________________________________________

полномочиями в отношении товаров, или их представителями, представителем

назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов

товаров, перемещаемых в международных почтовых отправлениях), понятыми,

специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом

таможенного органа, производившим отбор проб и (или) образцов товаров

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

номер пломбы (если применяется при упаковке

проб и (или) образцов товаров

VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:

___________________________________________________________________________

(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление

___________________________________________________________________________

или замечание, если есть предложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые ______________________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Присутствующие (участвующие) лица: _____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Акт составил ______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица

таможенного органа)

________________________________________________

(подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать)

Копию настоящего акта получил _____________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

"__" _________________ 20__ г.

(дата получения копии акта)