Приложение N 1. Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (Форма N 035/у-02)

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 мая 2002 г. N 154

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 035/у-02

____________________________ Утверждена

(наименование учреждения) Приказом Минздрава

Российской Федерации

ЖУРНАЛ УЧЕТА

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

______________ г.

Форма А4

96 страниц

┌───┬────┬───────┬────────┬───────┬────┬───┬──────────┬────────┬────────┬──────────────┐

│ N │Дата│Наиме- │Фамилия,│Адрес │Дата│Пол│Социальный│Причина │Характе-│Вид и предмет │

│п/п│экс-│нование│ имя, │(либо N│рож-│ │ статус │обраще- │ристика │экспертизы │

│ │пер-│ЛПУ, │отчество│страхо-│де- │ │----------│ния. │случая │------------- │

│ │тизы│фамилия│пациента│вого │ния │ │профессия │Диагноз │экспер- │(проставляется│

│ │ │врача, │ │полиса │ │ │ │(основ- │тизы │N Л/Н, коли- │

│ │ │напра- │ │или ме-│ │ │ │ной, │ │чество дней │

│ │ │вившего│ │дицинс-│ │ │ │сопутст-│ │нетрудоспособ-│

│ │ │пациен-│ │кого │ │ │ │вующий) │ │ности, дли- │

│ │ │та на │ │доку- │ │ │ │в соот- │ │тельность пре-│

│ │ │экспер-│ │мента) │ │ │ │ветствии│ │бывания в ЛПУ │

│ │ │тизу │ │пациен-│ │ │ │с МКБ-10│ │и др. в зави- │

│ │ │ │ │та │ │ │ │ │ │симости от ви-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │да экспертизы)│

├───┼────┼───────┼────────┼───────┼────┼───┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

└───┴────┴───────┴────────┴───────┴────┴───┴──────────┴────────┴────────┴──────────────┘

разворот формы N 035/у-02

┌────────────────────────┬─────────┬────────┬────────┬───────┬────────┬──────┬────┐

│Выявлено при экспертизе │Обоснова-│Дата │Заключе-│Дата │Дополни-│Основ-│Под-│

├──────┬────────┬────────┤ние зак- │направ- │ние МСЭ │получе-│тельная │ной │писи│

│откло-│дефекты,│достиже-│лючения. │ления в │или дру-│ния │информа-│состав│экс-│

│нение │наруше- │ние ре- │Заключе- │бюро МСЭ│гих │заклю- │ция по │экс- │пер-│

│от │ния, │зультата│ние экс- │или дру-│(специа-│чения │заключе-│пертов│тов │

│стан- │ошибки и│этапа │пертов, │гие │лизиро- │МСЭ или│нию дру-│ │ │

│дартов│др. │или ис- │рекомен- │(специа-│ванных) │других │гих │ │ │

│ │ │хода ле-│дации │лизиро- │учрежде-│учреж- │(специа-│ │ │

│ │ │чебно- │ │ванные) │ний │дений, │лизиро- │ │ │

│ │ │профи- │ │учрежде-│ │срок │ванных) │ │ │

│ │ │лакти- │ │ния │ │его │учрежде-│ │ │

│ │ │ческого │ │ │ │дейст- │ний. │ │ │

│ │ │меропри-│ │ │ │вия │Примеча-│ │ │

│ │ │ятия │ │ │ │ │ния │ │ │

├──────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────┼────┤

│ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

└──────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────┴────┘

Приказ Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы 035/У-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения"