Акт вскрытия ампул(ы) с сухим(и) патогенным(и) биологическим(и) агентом(ами) I - II групп с целью высева или уничтожения

Код учреждения по ОКПО

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Госкомсанэпиднадзор России Первичная учетная документация│

│_________________________________ Форма N 521/у │

│Наименование учреждения _________ Утверждена Постановлением │

│ Госкомсанэпиднадзора России │

│ от 28 августа 1995 г. N 14 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Утверждаю

Заведующий лабораторией

(отделом)

_______________________

_______________________

(Ф.И.О.)

"__" __________________

АКТ

ВСКРЫТИЯ АМПУЛ(Ы) С СУХИМ(И) ПАТОГЕННЫМ(И)

БИОЛОГИЧЕСКИМ(И) АГЕНТОМ(АМИ) I - II ГРУПП

С ЦЕЛЬЮ ВЫСЕВА ИЛИ УНИЧТОЖЕНИЯ

ОТ 19__ Г. N ____

Мы, нижеподписавшиеся, _______________________________________

(должность, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

согласно разрешению ______________________________________________

(Ф.И.О. и должность давшего разрешение,

__________________________________________________________________

номер и дата разрешения)

вскрыли ампулу(ы) с сухим ПБА ____________________________________

(наименование вида,

__________________________________________________________________

N штаммов, количество объектов и т.д.)

__________________________________________________________________

с целью __________________________________________________________

(посев ПБА или его уничтожение)

Ампула(ы) с остатками ПБА обеззаражена(ы) ____________________

(дата)

автоклавированием ________________________________ или погружением

(режим автоклавирования)

в ________________________________________________________________

(название дезраствора, его концентрация, время обеззараживания)

Дата вскрытия ампул(ы) ___________________

Подписи: ( )

( )