Приложение N 5. Талон-уведомление

Приложение N 5

к Инструкции о порядке приема,

регистрации и разрешения в органах

внутренних дел Российской Федерации

заявлений, сообщений и иной информации

о происшествиях

См. данную форму в MS-Word.

┌──────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐

│ ТАЛОН-КОРЕШОК │ │ ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ │

│ │ │ │

│ N ___________ │ │ N ___________ │

│ │ │ │

│Заявление принято от │ │Заявление принято │

│__________________________________│ │ │

│__________________________________│ │___________________________________│

│ (инициалы, фамилия заявителя, │ │ (специальное звание │

│ наименование учреждения, телефон)│ │ оперативного дежурного по ОВД, │

│ │ │ Ф.И.О.) │

│ │ │___________________________________│

│Краткое содержание _______________│ │ (N по КУСП) │

│__________________________________│ │___________________________________│

│__________________________________│ │ (наименование органа, адрес │

│__________________________________│ │ и служебный телефон) │

│ (N по КУСП) │ │ │

│__________________________________│ │"__" час. "__" мин. │

│__________________________________│ │"__" ___________ 20__ г. │

│ │ │ │

│Подпись сотрудника, принявшего │ │Подпись дежурного │

│заявление │ │___________________________________│

│__________________________________│ │ (подпись, инициалы, фамилия) │

│"__" ___________ 20__ г. │ │ │

│ │ │ │

│Подпись лица, получившего │ │ │

│талон-уведомление │ │ │

│__________________________________│ │ │

│ │ │ │

│"__" час. "__" мин. │ │ │

│"__" __________ 20__ г. │ │ │

└──────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘