Приложение N 2. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

"Утверждаю"

______________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ____________________ 19__ г.

┌──────────┬──────┬─────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┬────────────┐

│ Фамилия, │ Год │Место проживания │ Время │Основание для │ Адрес │Организация,│

│ имя, │рожде-│(край, область, │ проживания │внесения в │ прописки │ из которой │

│отчество в│ ния │район, населенный│ в зоне │реестр учета │ (индекс, │ поступил │

│настоящее │ │пункт) в период │радиационного│граждан, │ субъект │ запрос │

│ время <*>│ │радиационного │ воздействия │подвергшихся │Российской│ │

│ │ │воздействия │с "__" ______│радиационному │Федерации,│ │

│ │ │ │19__ г. │воздействию │населенный│ │

│ │ │ │по "__" _____│(указать │ пункт, │ │

│ │ │ │19__ г. │наименование │улица, дом│ │

│ │ │ │ │документа, │квартира) │ │

│ │ │ │ │номер, когда и│ │ │

│ │ │ │ │кем выдан) │ │ │

└──────────┴──────┴─────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┴────────────┘