Приложение N 4. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации │

│ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию │

│ медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской │

│ Федерации, <1> и использовании целевых средств, источником финансового │

│ обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету │

│ субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного │

│ задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена Приказом│

│Медицинская организация, │Квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая │5 числа месяца,│России │

│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 16 апреля 2010 │

│медицинскую помощь по │периодом; │г. N 242н │

│государственному заданию - │ │ │

│в орган исполнительной│Годовая - не позднее 15│ │

│власти субъекта Российской│января года, следующего│ │

│Федерации в сфере│за отчетным │ │

│здравоохранения │ │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │

│Почтовый адрес, адрес электронной почты _____________│ годовая │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (подчеркнуть) │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД │ │ │

├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │Территории │ Министерства │ │

│ │организации │по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<1> Далее - медицинская организация.