Приложение N 13

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФМУ-М

"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЮДЖЕТНЫХ

АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"

1. Отчетная форма N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФМУ-М) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (приложение N 1, утвержденное приказом) (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-ФМУ-М заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждым федеральным медицинским учреждением, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) по государственному заданию, подведомственным Минздравсоцразвития России, ФМБА России, РАМН, иной подчиненности в следующие сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-ФМУ-М исключает использование личных данных пациента.

4. Форма N 67-ФМУ-М состоит из двух разделов, включающих подразделы:

а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание ВМП по государственному заданию и направленных федеральному медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

раздел 1.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах бюджетных ассигнований федерального бюджета за отчетный период;

раздел 1.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах бюджетных ассигнований федерального бюджета нарастающим итогом с начала года.

б) раздел 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П. 9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

раздел 2.1 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральным медицинским учреждением.

5. Форма N 67-ФМУ-М формируется следующим образом:

а) в строке "Наименование федерального медицинского учреждения" указывается полное наименование федерального медицинского учреждения, его почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.

б) в разделе 1 "Расходы средств федерального бюджета":

в графе 2 разделов 1.1 и 1.2 указываются объемы финансового обеспечения с учетом проведенной в установленном порядке корректировки государственного задания.

в) в разделе 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые федеральным медицинским учреждением, по порядку;

в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю;

в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;

в строке "Итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.

г) в разделе 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП по государственному заданию федеральным медицинским учреждением;

по строкам "план - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию федеральным медицинским учреждением на отчетный год;

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП федеральным медицинским учреждением за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети", по каждой из граф в отдельности;

в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

6. Форма N 67-ФМУ-М подписывается руководителем федерального медицинского учреждения и заверяется круглой печатью.