1 ЭТАП - ОУЗ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в МУ (МО). │

│ └─┘ отказать в ВМП: │

│ 2 - по причине отсутствия показаний; │

│ 3 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│1.4 Профиль ВМП │ │ │ 1.5 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ ││

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌───────────────────────────────────────┐ │

│1.6 Наименование МУ (МО) │ │ │

│ <*> └───────────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.7 Дата направления документов в МУ (МО) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│1.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│1.12 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ М.П. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Федеральное медицинское учреждение - МУ; медицинская организация,

находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации - МО.

┌───────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘