Приложение N 3. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

"__" ________ 200_ г.

N ___________

Начальнику лицензирующего

органа ФСБ России

(указать почтовый адрес Центра

или территориального органа

безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица

или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(наименование должности и ФИО руководителя или данные документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

(предоставить лицензию, продлить срок действия лицензии и др.)

на ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

___________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

___________________________________________________________________________

для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

(наименование должности, подпись,

инициалы, фамилия)