Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Экз. N _______

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ Руководителю __________________

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (наименование

----- _______________________________

____________________________________ организации, инициалы, фамилия)

(наименование лицензирующего органа) _______________________________

(почтовый адрес организации)

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000

_________________ N ________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении лицензии

Уведомляем, что ____________________________________ принято решение от

(наименование лицензирующего органа)

__ ____________ 20__ г. N _________ об отказе в предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (в

_______________________________________________________________________ на

случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

осуществление лицензируемой деятельности.

Причины отказа: _______________________________________________________

(указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта

___________________________________________________________________________

проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

___________________________________________________________________________

требований и условий, если причиной отказа является невозможность их

выполнения)

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)