Приложение

к акту карантинного фитосанитарного

контроля (надзора)

от ________________ N _______

N п/п	Наименование подкарантинной продукции	Номер фитосанитарного сертификата	Количество подкарантинной продукции (в соответствующих ед. изм.)	Отобранный средний образец (проба)
N п/п	Наименование подкарантинной продукции	Номер фитосанитарного сертификата		кол-во	ед. изм.	действие с образцом (пробой)

Уполномоченное должностное лицо _____________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.