Приложение 1-а. Временная лицензия

Приложение 1-а

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ

ПО НАДЗОРУ ЗА СТРАХОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

ВРЕМЕННАЯ ЛИЦЕНЗИЯ N

Выдана______________________________________________________

(полное и сокращенное наименование страховщика с

____________________________________________________________

указанием организационно-правовой формы)

____________________________________________________________

Юридический адрес___________________________________________

____________________________________________________________

Вид(ы) страховой деятельности:

____________________________________________________________

Срок действия лицензии______________________________________

Лицензия действует на территории____________________________

Подпись Руководителя Росстрахнадзора "___"______19__г.

М.П.

Регистрационный номер_____