Форма N 2а-страховщик. Отчет о финансовых результатах страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию

┌───────┐

│ Коды │

├───────┤

Форма N 2а-страховщик по ОКУД │0710002│

├──┬──┬─┤

С 1 января по _____ 199_ г. Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├──┴──┴─┤

Страховая организация __________________________ по ОКПО │ │

├───────┤

Отрасль (вид деятельности) ____________________ по ОКОНХ │ │

├───┬───┤

Организационно-правовая форма __________________ по КОПФ │ │ │

├───┴───┤

Орган управления государственным имуществом ____ по ОКПО │ │

├───────┤

Единица измерения: _____________________________ по СОЕИ │ │

├───────┤

Контрольная сумма │ │

└───────┘

┌──────────────────────────────────────────┬────┬───────┬────────┐

│ │Код │За от- │За ана- │

│ Наименование показателя │стр.│четный │логичный│

│ │ │период │период │

│ │ │ │прошлого│

│ │ │ │года │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼────┼───────┼────────┤

│I. Обязательное медицинское страхование │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Страховые платежи │010 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ из них: │ │ │ │

│ субвенции │011 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Доходы по инвестициям, предназначенные на│ │ │ │

│пополнение резервов - всего │020 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ резерва оплаты медицинских услуг │021 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ запасного резерва │022 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ резерва финансирования предупредительных│ │ │ │

│ мероприятий │023 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Расходы на оплату медицинских услуг │030 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Изменение резервов: │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ оплаты медицинских услуг (+ или -) │040 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ запасного резерва (+ или -) │050 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Отчисления в резерв финансирования│ │ │ │

│предупредительных мероприятий │060 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Расходы на ведение дела │070 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие доходы, связанные с операциями по│ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │080 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие расходы, связанные с операциями по│ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │085 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Результат от операций по обязательному│ │ │ │

│медицинскому страхованию (строки 010 + 020│ │ │ │

│- 030 + или - 040 + или - 050 - 060 - 070│ │ │ │

│+ 080 - 085) (+ или -) │090 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│II. Прочие доходы и расходы, не отнесенные│ │ │ │

│в раздел I │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Доходы от инвестиций резервов по│ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ всего │100 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ проценты к получению │101 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ доходы от реализации инвестиций │102 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ прочие доходы от инвестиций │103 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ доходы от инвестиций резервов по│ │ │ │

│ обязательному медицинскому страхованию,│ │ │ │

│ предназначенные на пополнение резервов │105 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ промежуточный итог (строки 100 - 105) │110 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Расходы по инвестициям резервов по│ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ всего │115 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ расходы по реализации инвестиций │116 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ прочие расходы по инвестициям │117 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Результат от инвестиций резервов по│ │ │ │

│обязательному медицинскому страхованию│ │ │ │

│(строки 110 - 115) (+ или -) │120 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Доходы от инвестиций, кроме сумм,│ │ │ │

│приведенных по строке 100 - всего │130 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ проценты к получению │131 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ доходы от участия в других организациях │132 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ доходы от реализации инвестиций │133 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ прочие доходы от инвестиций │134 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Расходы по инвестициям, кроме сумм,│ │ │ │

│приведенных по строке 115 - всего │140 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ убытки от реализации инвестиций │141 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│ прочие расходы по инвестициям │142 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие доходы │150 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие расходы │160 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прибыль (убыток) от страховой и│ │ │ │

│финансово-хозяйственной деятельности│ │ │ │

│(строки 090 + или - 090 + или - 120 + 130│ │ │ │

│- 140 + 150 - 160) (+ или -) │170 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие доходы, кроме сумм, приведенных по│ │ │ │

│строкам 080 и 150 │171 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прочие расходы, кроме сумм, приведенных по│ │ │ │

│строкам 085 и 160 │172 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Прибыль (убыток) отчетного периода (строки│ │ │ │

│170 + или - 170 + 171 - 172) │180 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Налоги │181 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Отвлеченные средства │182 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Нераспределенная прибыль (убытки)│ │ │ │

│отчетного периода (строки 180 - 181 - 182)│190 │ │ │

│ │ ├───────┼────────┤

│Справочно: │ │ │ │

│Экономия средств на ведение дела (строки│ │ │ │

│010 + 020 - 030 + или - 040 + или - 050 -│ │ │ │

│060 - 070) │195 │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴────┴───────┴────────┘