Форма N 4а-страховщик. Отчет о движении денежных средств страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию

┌───────┐

│ Коды │

├───────┤

Форма N 4а-страховщик по ОКУД │0710002│

├──┬──┬─┤

С 1 января по _____ 199_ г. Дата (год, месяц, число) │ │ │ │

├──┴──┴─┤

Страховая организация __________________________ по ОКПО │ │

├───────┤

Отрасль (вид деятельности) ____________________ по ОКОНХ │ │

├───┬───┤

Организационно-правовая форма __________________ по КОПФ │ │ │

├───┴───┤

Орган управления государственным имуществом ____ по ОКПО │ │

├───────┤

Единица измерения: _____________________________ по СОЕИ │ │

├───────┤

Контрольная сумма │ │

└───────┘

┌─────────────────────────────────┬────┬────┬────────────────────┐

│ Наименование показателя │Код │Сум-│ В том числе │

│ │стр.│ма ├─────────┬──────────┤

│ │ │ │по страх.│по инвест.│

│ │ │ │деятель- │и финанс. │

│ │ │ │ности │деятель- │

│ │ │ │ │ности │

├─────────────────────────────────┼────┼────┼─────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────────┼────┼────┼─────────┼──────────┤

│1. Остаток денежных средств на│ │ │ │ │

│начало года │010 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│2. Поступило денежных средств - │ │ │ │ │

│всего │020 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ от операций по обязательному│ │ │ │ │

│ медицинскому страхованию │030 │ │ │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ от реализации основных средств│ │ │ │ │

│ и иного имущества │040 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ бюджетные ассигнования и иное│ │ │ │ │

│ целевое финансирование │050 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ безвозмездно │070 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ кредиты, займы │080 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ дивиденды, проценты по│ │ │ │ │

│ инвестициям и финансовым│ │ │ │ │

│ вложениям │090 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ из банка в кассу организации │100 │ │ X │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ прочие поступления │110 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│3. Направлено денежных средств -│ │ │ │ │

│всего │120 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ на оплату медицинских услуг │121 │ │ │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на финансирование│ │ │ │ │

│ предупредительных мероприятий │124 │ │ │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на приобретение материальных│ │ │ │ │

│ ценностей, оплату работ, услуг │130 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на оплату труда │140 │ │ X │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ отчисления на социальные нужды │150 │ │ X │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на выдачу подотчетных сумм │160 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на выдачу авансов │170 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на оплату долевого участия в│ │ │ │ │

│ строительстве │180 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на оплату оборудования и│ │ │ │ │

│ транспортных средств │190 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на финансовые вложения │200 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на выплату дивидендов,│ │ │ │ │

│ процентов │210 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на расчеты с бюджетом │220 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ на оплату процентов по│ │ │ │ │

│ полученным кредитам, займам │230 │ │ X │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ сдача в банк из кассы│ │ │ │ │

│ организации │240 │ │ X │ X │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│ прочие выплаты, перечисления и│ │ │ │ │

│ т.п. │250 │ │ │ │

│ │ ├────┼─────────┼──────────┤

│4. Остаток денежных средств на│ │ │ │ │

│конец отчетного периода │260 │ │ X │ X │

│ │ ├────┼─────────┴──────────┘

│Справочно: │ │ │

│Из строки 020 поступило денежных│ │ │

│средств по наличному расчету│ │ │

│(кроме данных по строке 100) -│ │ │

│всего │270 │ │

│ │ ├────┤

│ в том числе по расчетам: │ │ │

│ с юридическими лицами │280 │ │

│ │ ├────┤

│ с физическими лицами │290 │ │

│ │ ├────┤

│ из них с применением: │ │ │

│ контрольно-кассовых аппаратов │291 │ │

│ │ ├────┤

│ бланков строгой отчетности │292 │ │

└─────────────────────────────────┴────┴────┘