Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности (Форма)

__________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на право ведения

образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на

право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в

соответствии с его уставом: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его

уставом: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения

филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _________________

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _____________________

реквизиты

___________________________________________________________________________

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических

лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются

реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,

реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет

по месту нахождения филиала

Прошу выдать лицензию на срок ____________ лет по следующим образовательным

программам: