Приложение N 2. Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального резервного запаса

Заявка

на обеспечение лекарственными средствами и средствами

индивидуальной защиты из федерального резервного запаса

┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│Представляют: ФМБА России, федеральные органы │ Сроки │

│исполнительной власти, Российская академия │ представления: │

│медицинских наук, органы исполнительной власти │до "__" _____ 20__ г. │

│субъектов Российской Федерации, учреждения │ │

│здравоохранения (далее - соответственно органы │ │

│исполнительной власти, учреждения) │ │

├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┤

│Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация │

│распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных│

│высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных │

│ситуаций. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти (учреждения) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти (учреждения) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Грузополучатель (наименование учреждения) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя грузополучателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование │ Количество определений │

├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤

│1 │ │ │

├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤

│2 │ │ │

└────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────────────┘

Ф.И.О. руководителя органа Дата

исполнительной власти (учреждения) _______________ -------------

(подпись)

Ф.И.О. Исполнителя _________________________ Тел.

(подпись) ---------------

Факс

---------------

E-mail