Приложение 2. Заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Регистрационный номер организации ________

Заявка

на поставку источников ионизирующего излучения

1. Наименование и почтовый адрес поставщика _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование и почтовый адрес заказчика ________________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование организации, для которой производится заказ _______________

___________________________________________________________________________

4. Предмет заказа _________________________________________________________

Итого _____________________________________________________________________

Примечания ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Гарантии оплаты ________________________________________________________

"__" ____________ г. Руководитель организации _____________________________

Главный бухгалтер ___________________________

Согласовано

Главный государственный санитарный врач по ______________________

М.П. "__" ___________ г.

6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках)

7. Дата отправки источников Дата получения источников

заказчику заказчиком

"__" ___________ г. "__" ___________ г.

Исполнено в 4 экз.:

Экз. N 1 и 2 - поставщику;

Экз. N 3 - органу Госсанэпиднадзора;

Экз. N 4 - заказчику.