Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Регистрационный номер _____________________________________ от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере

Штамп организации-заявителя здравоохранения и социального

развития

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по производству лекарственных средств

Организация-заявитель

┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ N │ │ Сведения о заявителе │

│п/п│ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 4 │Место нахождения юридического лица │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 5 │Адреса мест осуществления │1. │

│ │лицензируемого вида деятельности │ │

│ │(адреса территориально обособленных │2. │

│ │подразделений и объектов), телефон │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 6 │Почтовый адрес юридического лица (с │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 7 │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 8 │Данные документа, подтверждающего │Выдан __________________________│

│ │факт внесения сведений о юридическом│ (орган, выдавший документ)│

│ │лице в Единый государственный реестр│Дата выдачи __________ │

│ │юридических лиц │Бланк: серия _________ │

│ │ │N _______ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ 9 │Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│10 │Данные документа о постановке │Выдан __________________________│

│ │юридического лица на учет в │ (орган, выдавший документ)│

│ │налоговом органе │Дата выдачи __________ │

│ │ │Бланк: серия _________ │

│ │ │N _______ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│11 │Наименование, код подразделения, │ │

│ │адрес налоговой инспекции (с │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│12 │Контактный телефон, факс │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│13 │Адрес электронной почты │ │

└───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Если таковые имеются.

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на производство лекарственных средств с

указанием лекарственных форм (Приложение N 1).

Достоверность представленных документов подтверждаю <*>. Обязуюсь в

случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места

осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15

дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"__" _________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы

в день поступления в лицензирующий орган принимаются по описи (Приложение N

2).