Приложение N 3. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Регистрационный номер ___________________________________ от ______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере

Штамп организации-заявителя здравоохранения и

социального развития

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

деятельности по производству лекарственных средств

N _________________, выданного ____________________________

(регистрационный) (наименование лицензирующего

органа)

на срок с __________ по ___________

в связи с окончанием срока действия лицензии

Организация-заявитель

┌───┬──────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

│ N │ │Сведения о лицензиате│ Сведения об │

│п/п│ │ │ организации- │

│ │ │ │ заявителе, │

│ │ │ │ подтверждающие │

│ │ │ │произошедшие изменения│

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1 │Организационно-правовая форма │ │ │

│ │и полное наименование │ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4 │Место нахождения юридического │ │ │

│ │лица (с указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5 │Адреса мест осуществления │1. │1. │

│ │лицензируемого вида │ │ │

│ │деятельности │2. │2. │

│ │(адреса территориально │ │ │

│ │обособленных подразделений и │ │ │

│ │объектов) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 6 │Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7 │Основной государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8 │Данные документа, │Выдан _______________│Выдан ________________│

│ │подтверждающего факт внесения │_____________________│______________________│

│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │Единый государственный реестр │ документ) │ документ) │

│ │юридических лиц │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_____________________│______________________│

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _________│

│ │ │N ___________________│N ____________________│

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9 │Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│10 │Наименование, код │ │ │

│ │подразделения, адрес налоговой│ │ │

│ │инспекции (с указанием │ │ │

│ │почтового индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│11 │Данные документа о постановке │Выдан _______________│Выдан ________________│

│ │лицензиата на учет в налоговом│_____________________│______________________│

│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_____________________│______________________│

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _________│

│ │ │N ___________________│N ____________________│

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│12 │Контактный телефон, факс │ │ │

├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│13 │Адрес электронной почты │ │ │

└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

--------------------------------

<*> Если таковые имеются.

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании __________________________________________ просит

(документ, подтверждающий полномочия)

продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий

наличие лицензии на осуществление деятельности по производству

лекарственных средств.

Достоверность представленных документов подтверждаю

"__" ____________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя ___________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.