Приложение N 12. Выписка из приказа

___________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

___________________________________________

в соответствии с документами о

___________________________________________

государственной регистрации)

___________________________________________

(почтовый адрес)

Выписка из приказа

от ________ N ____________

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального

развития сообщает об отказе в продлении срока действия лицензии в порядке

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству лекарственных средств,

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)

юридический адрес _________________________________________________________

ИНН ___________________

ОГРН __________________

адрес места осуществления деятельности ____________________________________

Основание отказа (ст. 8, 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"):

- представление лицензиатом неполных или недостоверных сведений:

___________________________________________________________________________

(указать причины отказа)

Выписка верна

Заместитель руководителя _____________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя

тел.