Приложение N 1. Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства

На бланке Федеральной службы по Производитель или иное

надзору в сфере здравоохранения юридическое лицо по

и социального развития поручению производителя

Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно

необходимые и важнейшие лекарственные средства

от ___________ N _____

┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│Наименование и страна производителя │ │

│лекарственного средства │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Упаковщик лекарственного средства <*> │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Наименование лекарственного средства │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Международное непатентованное наименование│ │

│(МНН) │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер и дата регистрационного │ │

│удостоверения на лекарственное средство │ │

│(далее - РУ) │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Срок действия РУ │ │

└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│Форма выпуска, дозировка │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Потребительская упаковка, количество в │ │

│потребительской упаковке │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Штрих-код │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Предельная отпускная цена на лекарственное│ │

│средство в иностранной валюте за единицу │ │

│продукции (для иностранных организаций- │ │

│производителей) │ │

├──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Предельная отпускная цена на лекарственное│ │

│средство в рублях за единицу продукции │ │

│(для иностранных организаций- │ │

│производителей пересчитывается по курсу │ │

│Центрального банка Российской Федерации на│ │

│дату регистрации цены) │ │

└──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

Руководитель Росздравнадзора

или уполномоченное на то

должностное лицо Подпись Ф.И.О.

Начальник отдела, осуществляющего

регистрацию предельных отпускных

цен на лекарственные средства Подпись Ф.И.О.

Исполнитель Ф.И.О. номер телефона