Приложение N 2. Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства

Приложение N 2

к Приказу Росздравнадзора

от 07.07.2010 N 6512-Пр/10

См. данную форму в MS-Word.

Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно

необходимые и важнейшие лекарственные средства от "__" ___________ 20__ г.

Производитель лекарственного средства __________________________, адрес

местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной

почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));

Упаковщик лекарственного средства <*> __________________________, адрес

местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной

почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона));

Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства

на подачу документов <**> ____________, адрес местонахождения (с указанием:

индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица

(Ф.И.О., телефона)).

┌───┬─────────────────────┬────────┬───────────────┬───────────────┬──────┐

│ N │ Номер и дата │Наимено-│Форма выпуска, │ Предельная │Приме-│

│п/п│ регистрационного │вание │ дозировка, │отпускная цена │чания │

│ │ удостоверения на │лекарст-│потребительская│ на │ │

│ │ лекарственное │венного │ упаковка, │ лекарственное │ │

│ │ средство, номер и │средства│ количество в │ средство за │ │

│ │ дата лицензии на │ │потребительской│ единицу │ │

│ │ производство │ │ упаковке │продукции <***>│ │

│ │лекарственных средств│ │ │ (без НДС) │ │

│ │ │ │ │ (валюта) │ │

├───┼─────────────────────┼────────┼───────────────┼───────────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────────────┴────────┴───────────────┴───────────────┴──────┘

Руководитель организации

М.П. Дата

Примечания:

Наименование производителя и упаковщика, а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного удостоверения и нормативной документации;

<*> Графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем;

<**> Графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;

<***> Для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).

Приложение N 1. Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства Приложение N 3. Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде