Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Регистрационный номер: _________________________ от ____________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность по изготовлению

протезно-ортопедических изделий

по заказам граждан

регистрационный N __________, выданного___________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с ___________ по _____________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------

<*> Нужное указать.

┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │

│ │ │ │ правопреемнике │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического лица/Фамилия, имя,│ │ │

│ │отчество (в случае, если │ │ │

│ │имеется), данные документа, │ │ │

│ │удостоверяющего личность │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │

│ │лица; Место жительства │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│

│ │лицензируемого вида │____________________ │2. Адрес: ____________│

│ │деятельности (с указанием │2. Адрес: │Основание изменения: │

│ │почтового индекса) │____________________ │______________________│

│ │(с указанием оснований │ │ │

│ │изменения адресов мест │ │ │

│ │осуществления деятельности). ├───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤

│ │Перечень протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │

│ │ортопедических изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │

│ │производство которых │ │ │ документа │

│ │осуществляется, с указанием ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤

│ │обозначений нормативных │1. │ │ │

│ │документов. │2. │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │

│ │соискателя лицензии │ │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │ │

│ │государственной регистрации │ │ │

│ │(для индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный регистрационный│ │ │

│ │номер (для юридического лица) │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│

│ │подтверждающего │____________________ │______________________│

│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │

│ │государственный реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │юридических лиц или │____________________ │______________________│

│ │индивидуальном предпринимателе │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

│ │в Единый государственный реестр│N __________________ │N ____________________│

│ │индивидуальных предпринимателей│ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код подразделения ____│

│ │подразделения, адрес налоговой │____________________ │______________________│

│ │инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │

│ │ │____________________ │______________________│

│ │ │____________________ │______________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│

│ │лицензиата на учет в налоговом │____________________ │______________________│

│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │____________________ │______________________│

│ │ │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

│ │ │N __________________ │N ____________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤

│12.│Данные документа, │Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _________________________ │

│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия __________ N ___________ │

│ │государственный реестр │ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном предпринимателе │ │

│ │в Единый государственный реестр│ │

│ │индивидуальных предпринимателей│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, факс │ │

│ │лицензиата │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________, просит переоформить

(документ,

подтверждающий

полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя ______________

ФИО,

должность,

подпись

М.П.