Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________

(заполняется

лицензирующим органом)

Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

┌─┐

│ │ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам

граждан

┌─┐

│ │ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

└─┘ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий

по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________

_____________________ на срок действия с ___________ по __________

(наименование

лицензирующего

органа)

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование │ │

│ │юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

│ │(если имеется) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического │ │

│ │лица; │ │

│ │Место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности, телефон (с │2. │

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│ │(для индивидуального │ │

│ │предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный│ │

│ │номер (для юридического лица) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан │

│ │подтверждающего факт внесения │____________________________│

│ │сведений о юридическом лице в │ орган, выдавший документ │

│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи __________ │

│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______ N _____│

│ │индивидуальном предпринимателе │ │

│ │в Единый государственный реестр│ │

│ │индивидуальных предпринимателей│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения │

│ │подразделения, адрес налоговой │____________________________│

│ │инспекции │Адрес налоговой инспекции │

│ │(с указанием почтового индекса)│____________________________│

│ │ │____________________________│

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________________│

│ │соискателя лицензии │____________________________│

│ │(лицензиата) на учет в │ орган, выдавший документ │

│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │

│ │ │Бланк: серия ________ N ___ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/

оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _________________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" ___________ 200_ г.