Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление

О переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной ___________________________________

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

________ <*> изменением наименования юридического лица

________ <*> изменением места нахождения юридического лица

________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ <*> изменением имени или места жительства

индивидуального предпринимателя

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

┌──┬───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│1 │Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица; │ │ │

│ │фамилия, имя и (в случае, │ │ │

│ │если имеется) отчество, │ │ │

│ │данные документа, │ │ │

│ │удостоверяющего личность │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│2 │Сокращенное наименование (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│3 │Фирменное наименование │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│4 │Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица, место │ │ │

│ │жительства индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя (с │ │ │

│ │указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│5 │Адрес (адреса) мест │ │ │

│ │осуществления медицинской │ │ │

│ │деятельности │ │ │

│ │(адреса территориально │ │ │

│ │обособленных объектов) │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │

│ │(с указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│7 │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер (для │ │ │

│ │юридического лица), │ │ │

│ │основной государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │записи о государственной │ │ │

│ │регистрации (для │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя) │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт │________________│________________│

│ │внесения сведений о │________________│________________│

│ │юридическом лице в Единый │(орган, выдавший│(орган, выдавший│

│ │государственный реестр │ документ) │ документ) │

│ │юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │индивидуальном │_______________ │_______________ │

│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия │Бланк: серия │

│ │государственный реестр │_____________ N │_____________ N │

│ │индивидуальных │_______________ │_______________ │

│ │предпринимателей │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│9 │Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│10│Наименование, код │Код │Код │

│ │подразделения, адрес │подразделения │подразделения │

│ │налоговой инспекции │________________│________________│

│ │(с указанием почтового │________________│________________│

│ │индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │ │инспекции │инспекции │

│ │ │________________│________________│

├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│11│Данные документа о │Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата на │________________│________________│

│ │учет в налоговом органе │(орган, выдавший│(орган, выдавший│

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_______________ │_______________ │

│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │

│ │ │_____________ N │_____________ N │

│ │ │_______________ │_______________ │

├──┼───────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤

│12│Данные документа, │Выдан │

│ │подтверждающего факт │_________________________________│

│ │внесения изменений в │_________________________________│

│ │сведения о юридическом лице│ (орган, выдавший документ) │

│ │в Единый государственный │_________________________________│

│ │реестр юридических лиц или │Дата выдачи │

│ │индивидуальном │_________________________________│

│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия _______________ │

│ │государственный реестр │N ____________________ │

│ │индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│13│Данные документа, │Вид документа, название, дата │

│ │являющегося основанием для │издания и номер │

│ │переоформления документа, │ │

│ │подтверждающего наличие │ │

│ │лицензии │ │

├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│14│Контактный телефон/факс │ │

│ │лицензиата │ │

├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│15│Адрес электронной почты │ │

│ │лицензиата (при наличии) │ │

└──┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

в лице ______________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________,

(документ, подтверждающий

полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

__________________________________

(Ф.И.О., подпись)

МП "__" _______________ 200 г.