Приложение N 8. Выписка из приказа Росздравнадзора

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004

г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007

г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской

деятельности":

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________

сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, место жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида

деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской

деятельности, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя __________________