Приложение N 2. Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей (Учетная форма N 470/у-10)

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Учетная форма N 470/у-10

Утверждена Приказом Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

от 25 июня 2010 г. N 480н

Извещение

об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза

либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического

и умственного развития у детей, оставшихся

без попечения родителей

(нужное подчеркнуть)

1. ____________________________________________________________________

(полное наименование и адрес организации, в которой находятся

дети, оставшиеся без попечения родителей)

__________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________ ребенка,

(при наличии)

оставшегося без попечения родителей.

3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).

4. Дата рождения: число ________ месяц ______________ год ____________.

5. Страховой полис: серия __________________ N _______________________,

выдан ______________________________, дата выдачи ________________________.

(наименование организации)

6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка,

оставшегося без попечения родителей.

6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего

медицинского обследования:

6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.

6.1.2. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

6.1.3. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

6.1.4. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

6.1.5. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

6.1.6. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:

6.2.1. Дата обследования _____________________________________________.

6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).

6.2.3. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное

подчеркнуть).

6.2.4. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное

подчеркнуть).

6.2.5. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное

подчеркнуть).

6.2.6. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное

подчеркнуть).

6.2.7. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное

подчеркнуть).

6.3. Оценка физического развития:

6.3.1. Дата обследования _____________________________________________.

6.3.2. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) __________; рост _________ (см);

окружность головы (см) ___________________.

6.3.3. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса ___ (кг); рост __ (см).

6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

6.4. Оценка психического развития (состояния):

6.4.1. Дата обследования _____________________________________________.

6.4.2. Для детей 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _____________________;

моторная функция (возраст развития) ___________________________;

эмоциональная и социальная функции (возраст развития) _________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) _____________.

6.4.3. Для детей 5 - 17 лет:

психомоторная сфера (норма, отклонение);

интеллект (норма, отклонение);

эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)

(нужное подчеркнуть).

6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):

6.5.1. Дата обследования _____________________________________________.

6.5.2. Половая формула мальчика: P _________ Ax _________ Fa _________.

6.5.3. Половая формула девочки: P ______ Ma ______ Ax ______ Me ______;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _________;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные

(нужное подчеркнуть).

6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ____; дата последнего освидетельствования _____;

дата следующего освидетельствования ______.

6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,

ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный

диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе

умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный

паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного

аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы

кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический

статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой

системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;

врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы

кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,

отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).

6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие

психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные;

висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные;

уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.

6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции:

не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

6.11. Потребность в медико-социальной коррекции:

не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

Примечания:

1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном

развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки и

попечительства, возможна только при условии согласия лица, сведения о

котором передаются, или его законного представителя, за исключением перечня

случаев, определенного в статье 61 Основ законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,

составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими

работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение

врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,

законодательством субъектов Российской Федерации.

2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и

попечительства, второй экземпляр остается в организации.

3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных

ставится прочерк. Исправления не допускаются.

Руководитель организации _____________________ _________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г. Место печати

организации