Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 25.06.2010 № 480н
Код формы по ОКУД  

Код учреждения по ОКПО  

Медицинская документация
Учетная форма № 470/у-10
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 25.06.2010 № 480н
Извещение
об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза
либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического
и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей
(нужное подчеркнуть)
1.  
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся дети,
оставшиеся без попечения родителей)
	.

2. Фамилия, имя, отчество  
(при наличии)
ребенка, оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число		месяц		год		.	

5. Страховой полис: серия		№		,	

выдан		, дата выдачи		.	
(наименование организации)
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка, оставшегося без попечения родителей.
6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего медицинского обследования.
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья  	.

6.1.2. Диагноз  	(код по МКБ 10).

6.1.3. Диагноз  	(код по МКБ 10).

6.1.4. Диагноз  	(код по МКБ 10).

6.1.5. Диагноз  	(код по МКБ 10).

6.1.6. Диагноз  	(код по МКБ 10).

6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования  	.

6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз  	(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.4. Диагноз  	(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.5. Диагноз  	(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.6. Диагноз  	(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.7. Диагноз  	(код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.3. Оценка физического развития:
6.3.1. Дата обследования  	.

6.3.2. Для детей 0 – 4 лет: масса (кг)		; рост (см)		;	

окружность головы (см)		.	

6.3.3. Для детей 5 – 17 лет включительно: масса (кг)		; рост (см)		.	
6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).
6.4. Оценка психического развития (состояния):
6.4.1. Дата обследования  	.

6.4.2. Для детей 0 – 4 лет:
познавательная функция (возраст развития)  	;

моторная функция (возраст развития)  	;

эмоциональная и социальная функции (возраст развития)  	;

предречевое и речевое развитие (возраст развития)  	.

6.4.3. Для детей 5 – 17 лет:
психомоторная сфера (норма, отклонение);
интеллект (норма, отклонение);
эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):
6.5.1. Дата обследования  	.

6.5.2. Половая формула мальчика: P		Ax		Fa		.	

6.5.3. Половая формула девочки: P		Ma		Ax		Me		;	

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)		;	
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена

впервые (дата)		; дата последнего освидетельствования		;	

дата следующего освидетельствования		.	
6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).
6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья  	.

6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11. Потребность в медико-социальной коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
Примечания:
1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки и попечительства, возможна только при условии согласия лица, сведения о котором передаются, или его законного представителя, за исключением перечня случаев, определенного в статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются.
Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

Дата заполнения “		”		20		г.	Место печати	
организации