1. Общие положения

1.1. Наименование и адрес юридического лица _______________________________

1.2. Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата для

медицинского применения ___________________________________________________

1.3. Дата регистрации лекарственного препарата "__" ___________ 20__ г.

1.4. Наименование лекарственного препарата:

Международное непатентованное или химическое наименование _____________

Торговое наименование _________________________________________________

1.5. Лекарственная форма, дозировка, способы введения и применения, срок

годности лекарственного препарата _________________________________________

1.6. Состав лекарственного препарата (перечень действующих и

вспомогательных веществ, с указанием количества каждого из них) ___________

1.7. Период мониторинга безопасности лекарственного препарата для

медицинского применения с "__" ___________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

1.8. Дата предоставления результатов мониторинга безопасности

лекарственного препарата для медицинского применения "__" _________ 20__ г.

1.9. Результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для

медицинского применения представлены:

_________________ _______________ _______________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)