1. Общие положения

1.1. номер и дата задания Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________________________________

1.2. дата поступления задания Министерства здравоохранения Российской

Федерации в экспертное учреждение и входящий регистрационный номер ________

___________________________________________________________________________

1.3. наименование лекарственного препарата:

международное непатентованное или химическое (группировочное)

наименование _________________________________________________________

торговое наименование ________________________________________________

1.4. форма выпуска (лекарственная форма, дозировка, способы введения и

применения, масса/объем/комплектность) ____________________________________

1.5. состав лекарственного препарата (перечень действующих и

вспомогательных веществ, с указанием количества каждого из них) ___________

1.5.1. Фармакотерапевтическая группа по анатомо-терапевтическо-химической

классификации (далее - АТХ) _______________________________________________

1.5.2. Код АТХ ____________________________________________________________

1.5.3. Протокол клинического исследования (код, наименование, версия) _____

___________________________________________________________________________

1.6. заявитель ____________________________________________________________

1.7. сведения об экспертах (Ф.И.О., специальность, ученая степень

(звание) (при наличии), стаж работы, место работы и должность) ____________

1.8. об ответственности за достоверность сведений, изложенных в заключении,

предупрежден:

председатель комиссии экспертов _______________ ______________ ____________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

ответственный секретарь _______________ ______________ ____________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

эксперты _______________ ______________ ____________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)