1. Общие положения

1.1. номер и дата задания Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации _____________________________________________

1.2. объект этической экспертизы: документы для получения разрешения на

проведение клинического исследования лекарственного препарата для

медицинского применения, документы, содержащие изменения в протокол

разрешенного клинического исследования лекарственного препарата для

медицинского применения (нужное подчеркнуть)

1.3. наименование лекарственного препарата:

международное непатентованное или химическое наименование (при

наличии) _____________________________________________________________

торговое наименование ________________________________________________

1.4. форма выпуска (лекарственная форма, дозировка, способы введения и

применения, масса/объем/комплектность) ____________________________________

1.5. название протокола клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения _____________________________________

1.6. заявитель ____________________________________________________________

1.7. Ф.И.О. экспертов _____________________________________________________

1.8. об ответственности за достоверность сведений, изложенных в

заключении, предупрежден:

эксперты _____________________ __________________

(Ф.И.О.) (подпись)