Приложение. Свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (Форма)

СВИДЕТЕЛЬСТВО

об аккредитации на право проведения клинических исследований

лекарственных препаратов для медицинского применения

"__" __________ 20__ г. N ________

(дата)

1. Настоящее свидетельство предоставлено

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

медицинской организации)

2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации медицинской организации

___________________________________________________________________________

(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений

о медицинской организации в Единый государственный реестр

юридических лиц)

3. Место нахождения _______________________________________________________

и места осуществления деятельности

___________________________________________________________________________

(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,

телефоны, телефаксы, адреса электронной почты медицинской организации)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5. Клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского

применения, в том числе международные многоцентровые, многоцентровые,

пострегистрационные, проводимые для государственной регистрации и иного

предназначения в соответствии с правилами клинической практики в целях:

___________________________________________________________________________

(указываются цели проведения клинических исследований лекарственных

препаратов для медицинского применения, в отношении которых выдано

настоящее свидетельство)

6. Настоящее свидетельство предоставлено на срок до "__" __________ 20__ г.

на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации

от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________ ___________________________ ____________________

(должность (подпись уполномоченного (ф.и.о.

уполномоченного лица) уполномоченного

лица) лица)

М.П.

Действие настоящего свидетельства продлено на срок до "__" ________ 20__ г.

на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации

от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________ ___________________________ ____________________

(должность (подпись уполномоченного (ф.и.о.

уполномоченного лица) уполномоченного

лица) лица)

М.П.